Kun lukitusprosessi jätettiin pois, yksi virhe johti korjaamattomaan tragediaan.
26.11.2025 kello 3.50 yrityksen 1 300 tonnin automatisoidussa leimaamislinjassa ilmeni tukosvika. Huoltotyöntekijä Jiang astui laitteisiin puhdistaakseen ja korjatakseen muotit. Kansallisten turvallisuustuotannon määräysten ja yrityksen sisäisen turvajärjestelmän mukaan laitteiden huollossa on noudatettava täysin LOTO Lockout -merkintäprosessia: päävirtalähteen katkaisu, energialähteen irrottaminen, varoitustarrojen kiinnittäminen, henkilökohtaisten turvalukkojen asentaminen yksin, laitteen jäännöspaineen vapauttaminen ja huoltotöiden suorittaminen.
Paikan päällä olevilla-tiimin jäsenillä oli kuitenkin yleensä onnekas mentaliteetti, ja he painoivat vain paikan päällä olevaa-hätäpysäytyspainiketta, irroittamatta päävirtalähdettä, lukitsematta, ripustamatta huoltovaroituskylttiä, eivätkä käyttäneet LOTO-turvalukkoja, jatkolukkokoukkuja tai hallinnan lukitusaseman työkaluja. Huolto kesti tunnin, kello 4.45, tuotantolinjan valvoja Zhou nollasi päähätäpysäytyskytkimen ja ilmoitti suullisesti, ettei laitetta tilapäisesti käynnistetä. konepajakoneiston kovan melun ja paikan päällä tapahtuvan yhteydenpidon estymisen vuoksi operaattori päätteli virheellisesti, että huolto oli suoritettu, ja sulki suoraan laitteiden turvaluukun ja aloitti leimaustuotantolinjan.
Tällä hetkellä Jiang oli vielä työstökoneen muottien toiminta-alueella. Laitteet sulkivat muotin välittömästi ja synnyttivät valtavan puristusvoiman. Huoltohenkilöstö ei ehtinyt evakuoida ja kärsi paikan päällä voimakasta mekaanista puristusta. 120 pelastuksen jälkeen paikan päällä vahvistettiin, että he kuolivat yrityksistä huolimatta.
Syvällinen-analyysi: Neljä suurta LOTO-hallinnan porsaanreikää yhdistettynä, ja turvallisuuden puolustuslinja menetettiin kokonaan.
Tutkintaryhmä suoritti paikan päällä-tutkimuksia, seurasi videomateriaalia ja kuulusteli henkilöstöä, selvitti useita onnettomuuden rikkomuksia, jotka kaikki osoittivat yrityksen LOTO Lockout -tunnistejärjestelmän järjestelmälliseen epäonnistumiseen:
Työntekijöiden turvallisuustietoisuus oli puutteellista, ja he jättivät yleensä LOTOn ydinvaiheet pois.
Ryhmä oli pitkään muodostanut rikkomustavan "painaa vain hätäpysäytyspainiketta, ei LOTO-merkintää". Huoltohenkilöstö uskoi yleisesti, että vian poistaminen tilapäisesti ei vaatinut hankalaa lukitusprosessia, eivätkä tienneet, että hätäpysäytyskytkin katkaisi vain tilapäisesti virransyötön, pääpiiri oli edelleen jännitteinen ja vahingossa tapahtuvan käynnistymisen vaara; työpaja ei asettanut standardoitua Management Lockout -asemaa (keskitettyä lukkojen hallinta-asemaa), turvakaappeja, usean-henkilön laajennuslukon koukkuja ja varoitustarroja kasattiin satunnaisesti, mikä teki työntekijöiden vaikeaksi päästä käsiksi, mikä rohkaisi toiminnan rikkomiseen.
Yrityksen LOTO-johtamisjärjestelmä otettiin käyttöön paperilla.
Yrityksellä oli kirjalliset energiaeristystoimenpiteet, mutta se ei jakanut yksittäisiä lukituspisteitä jokaiselle laitteelle, ei tarjonnut riittävästi yhteensopivia LOTO-työkaluja, kuten jatkolukon koukkuja, katkaisijoiden lukkoja ja venttiilien lukkoja leimauskoneita varten; ei ollut kiinteää lukkojen säilytystyöasemaa, turvalukkojen määrä oli riittämätön, eikä lukittavaa jatkolukon koukkua ollut, kun useat ihmiset suorittivat huoltoa, ei pystytty saavuttamaan yhden-henkilön-yhden-lukon ja nivelen lukitusta.
Turvallisuuskoulutus ja{0}}paikan päällä tapahtuva valvonta puuttuivat kokonaan.
Erityinen LOTO-koulutus uusille ja vanhoille työntekijöille oli vain muodollisuus, ilman varsinaista käytäntöä pysäyttää - eristää - lukitus - tarkistaa sähköpiirin. Yövuorohuollon aikana ei järjestetty kokopäiväistä-turvallisuusvalvojaa, tiimien kesken ei ollut yhtenäistä huollon vahvistusmekanismia ja käytettiin vain suullista toimintatietojen välitystä, mikä oli altis tiedoissa poikkeaville.
Päivittäiset turvallisuustarkastukset eivät tarkastaneet LOTO-rikkomusvaaraa.
Työpajan turvallisuustarkastuksessa keskityttiin vain laitekapasiteettiin eikä koskaan tarkastettu lukituksen toteutumista huoltotoimenpiteissä. Vakavia rikkomuksia, kuten pitkäaikaista -suojaamatonta huoltoa ja turvasuojan ohittamista, ei pysäytetty tai arvioitu, ja ajan myötä muodostui suuri turvallisuuden kuollut kulma.
