Tapaus 4
Onnettomuuden kuvaus: Valssaamon leikkuukone on korjattava. Ennen korjaamon saapumista operaattori lukitsee laitteen virtalähteen, ripustaa henkilökohtaisen lukon ja kiinnitetyn tapin ja poistuu sitten korjaamolta.
Kun huoltohenkilöstö oli saapunut yksin korjaamoon, he tarkistivat käyttäjän lukituksen taguut, mutta eivät lukittaneet henkilökohtaisia lukkojaan, joten he menivät koneeseen huoltoa varten.
Kun operaattori palasi, hän näki vain riippulukon ja tagin ja käynnisti koneen ajatellen, ettei ketään muuta ole lähellä. Nopeasti liikkuvat leikkausosat voivat aiheuttaa vakavan vamman huoltohenkilökunnalle ja aiheuttaa kuoleman paikan päällä.
Onnettomuuden syy: Kuljettajan ja huoltohenkilöstön välillä ei ollut aikaisempaa viestintää, joista kumpikaan ei käyttänyt Lockout tagout -tarkistusluetteloa; Huoltohenkilöstö rikkoi vakavasti turvallisuuskäyttöä koskevia sääntöjä, ei lukinnut omia lukkojaan ja etikettejään eivätkä kertoneet muille olevansa koneessa huoltoa varten; Operaattori pitää itsestäänselvyytenä sitä, että kukaan muu ei ole lähellä laitetta ja käynnistää sen tarkistamatta konetta.
Parannus: noudata tiukasti lukitusprosessia. Käytä Lukitus-tagout-tarkistusluetteloa; Kun useat ihmiset käyttävät samaa laitetta yhdessä, kaikkien on lukittava taguut ja ilmoitettava ylläpito- ja käyttötoimenpiteistä etukäteen. Varmista, että ketään ei ole läsnä ennen laitteen poistamista ja käynnistämistä.
