Tapaus 6
Onnettomuuden kuvaus: Työntekijän on suoritettava energian eristys venttiilissä, joka on kemiallisen laitoksen syttyvän nesteputken vieressä. Hän katkoi virran ja sulki venttiilin, mutta sitä ei lukittu, koska hän ei löytänyt oikean koon lukkoa. Hän ei nähnyt ketään putken ympärillä ja lähti tilapäisesti. Lukiessaan mittaria, mittarinlukija huomasi, että paine mittariin oli 0. Hän ei tiennyt putkilinjan korjaajaa tekevän korjaajaa, joten hän käynnisti putkilinjan uudelleen.
Huoltotyöntekijät työskentelevät höyryputken päällä. Hän peitti pienen osan höyryputkea eristyksellä ja avasi syttyvän nesteputken. Kun mittarinlukija avaa venttiilin, syttyvä neste virtaa putkesta ja tippuu höyryputkeen. Kun se syttyy, huoltotyöntekijä kuolee.
Onnettomuuden syy: putkea korjataan, mutta työntekijä ei lukinnut venttiiliä ilmoittaakseen muille; Asiaankuuluvien osastojen välillä ei ollut aikaisempaa viestintää. Mittarinlukija ei tiennyt putkilinjan korjaamista, joten hän avasi venttiilin. Syttyvän putken nestettä ei tyhjennetä tai eristetä kunnolla; Korjaamon eristys peittää vain pienen osan lämpöputkesta, mikä tekee siitä vaarallisen.
Parannus: virtalähdettä eristettäessä venttiili on lukittava sulkemisen jälkeen; Vapauta korjatun putkilinjan sisältö ja varmista, että putkilinja on asennettu tiivistyskiinnitysventtiilillä vuotojen estämiseksi; Lämmöneristyskerros on asennettava lähellä huoltoaluetta, jotta tippuva neste ei aiheuta tulipaloa; Ennen kuin suoritat monimutkaisten laitteiden korjauksia, jaa muistiot ja lyhyet viestintäistunnot asianomaisille yksiköille, jotta kaikki voivat tietää Lockout-tagout-menettelystä.
