Traaginen varoitus: LOTO:n puutteen aiheuttamia kuolemaan johtaneita onnettomuuksia
Lukitus-tagoutin (LOTO) ydinarvo on laitteiden fyysinen eristäminen ja selkeä merkitseminen, jotta estetään tahaton käynnistyminen tai energian vapautuminen huollon ja huollon aikana. Kuitenkin joka kerta, kun LOTO-prosessi jätetään huolimattomasti pois tai operaatiota ei suoriteta kunnolla, se voi johtaa korjaamattomiin tragedioihin. Seuraavat useat tyypilliset tapaukset kattavat uusimmat onnettomuudet ja useat alan skenaariot, ja ne ansaitsevat syvällisen pohdinnan koko toimialalla.
Tapaus 1: Typpisäiliön huoltoonnettomuus kemianteollisuudessa - Tunnisteen puute aiheutti tukehtumiskuoleman, kaoottisen prosessin piilotetut vaarat
Vuonna 2021 kemianlaitoksen typpisäiliön huoltotyön aikana huoltohenkilöstö ei noudattanut LOTO-menettelyä, ei lukinnut fyysisesti typpisäiliön syöttöventtiiliä, eikä ripustanut varoituskylttiä "Huolto käynnissä, älä aloita" ja ilmoitti vain suullisesti paikan päällä olevalle-operaattorille keskeyttää toimituksen. Toimenpiteen aikana tietämätön käyttäjä avasi vahingossa syöttöventtiilin, ja korkeapaineinen-typpi syöksyi välittömästi eristettyyn tilaan. Kaksi säiliön sisällä työskentelevää huoltohenkilöstöä menehtyi tukehtumiseen. Tutkimuksen jälkeen todettiin, että tämän yrityksen LOTO-tietue puuttui yli 50 % ja päivittäinen turvallisuusvalvonta oli käytännössä tehotonta.
Sattumalta toinen kemiantehdas vuonna 2022 joutui onnettomuuteen, koska LOTO-menettelyä ei toteutettu, mikä johti 3 työntekijän loukkaantumiseen ja noin 2 miljoonan yuanin välittömiin taloudellisiin tappioihin. Yritys ei vain kärsinyt valtavia korvauksia, vaan myös joutui oikeudellisten menettelyjen ahdinkoon, ja sen tuotemerkin maine vaurioitui vakavasti. Näiden onnettomuuksien yhteistä on, että yritys ei luonut täydellistä LOTO-prosessia, LOTO-kirjanpitoa ei ollut standardoitu, vastuuta ei toteutettu, työntekijöiden turvallisuustietoisuus oli heikko ja "suullista ilmoitusta" käytettiin standardoidun LOTO-toiminnan sijaan. Lopulta he maksoivat kovan hinnan.
Tapaus 2: Mekaaninen loukkaantumisonnettomuus betoniyrityksessä - Ulkoistamisen hallinnan valvonta, LOTO:n vastuu mitätön
23. maaliskuuta 2024 Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd.:ssä tapahtui yleinen mekaaninen loukkaantumisonnettomuus, joka johti yhteen kuolemaan ja 1,3 miljoonan yuanin välittömään taloudelliseen tappioon. Onnettomuuden todettiin johtuvan käytöstä, ja yksi keskeisistä syistä oli se, että ulkoistava huoltotiimi ei toteuttanut LOTO-menettelyä. Zhenye Company teetti tuotantolaitteiden huollon ja korjauksen alihankintana Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd:lle. Vaikka he allekirjoittivat turvallisuustuotannon sopimuksen, he eivät määritelleet selkeästi LOTO:n toiminnan erityisiä vastuita eivätkä järjestäneet järjestelmällistä LOTO-koulutusta ulkoistushenkilöstölle.
Onnettomuushetkellä ulkoistava huoltohenkilöstö suoritti betoninvalmistuslaitteiston huoltoa eikä lukinnut laitteiston virransyöttöä tai ripustanut varoituskylttiä. Laite käynnistyi vahingossa, jolloin kone puristui käyttäjän. Tämä tapaus paljasti porsaanreiät yrityksen ulkoistamisyksikön hallinnassa - laiminlyömällä LOTO-koulutuksen ja ulkoistavan henkilöstön paikan päällä tapahtuvan valvonnan-ilman LOTO-vastuuta ulkoistetussa turvallisuusjohtamisjärjestelmässä, mikä johti siihen, että "kuka toimii, kuka on vastuussa" -periaate lopulta mitätöitiin.
