Hiekkasekoittimen epäonnistumisesta valulaitoksessa huoltotehtävää ei suoritettu vasta myöhään, joten huoltoryhmä järjesti mekaanikon huoltotehtävän suorittamiseksi ennen seuraavaa päivää. Toisena päivänä mekaanikko otti huomioon, että hiekkasekoittimessa oli ovi-nosturin turvaohjauslaite, eikä se kiinnittänyt varoitussymbolia "ei sulkeudu töihin" hiekkasekoittimen lähdekytkimessä. Hän tuli hiekkasekoittimeen yksin huoltoon, ja ovi tuotiin vain 150 mm: n rakoon. Päivittäisessä sekoittelussa armeijan työntekijä lähtee työskentelemään samana päivänä vertaamaan varhaisessa vaiheessa, ei tarkistanut etukäteen koneen sisällä, toimiiko joku, työntää matkustamon ovea tahdolla, sileät toiminnot sekoittavat vanhan koneen. Pysäytä kone heti, kun kuulet jonkun Shouting sisällä. Hiekka sekoittimen pysähtymisen jälkeen ovi avattiin ja mekaanikko lähetettiin sairaalaan hoitoon. Hän kuoli samana päivänä vakavan vammansa vuoksi. Käynnissä olevan käyttäjän tutkinnan jälkeen havaittiin, että käyttäjä irrotti ovikoneen lukituslaitteiston kaksi päivää sitten ilman yksikön suostumusta ja ilmoittamatta yksikölle.
analyysi:
Kiinan kansantasavallan tuotannon turvallisuutta koskevassa laissa säädetään, että tuotanto- ja liiketoimintaa harjoittavien yksiköiden on säännöllisesti huolehdittava ja tarkastettava turvavarusteet normaalin toiminnan varmistamiseksi. Huolto, huolto ja kunnossapito on kirjattava ja allekirjoitettava asianomaiselle henkilöstölle. Hiekkasekoittimen ovikoneen lukitussuojauslaite kuuluu hiekkasekoittimen turvavarusteisiin. Lentotoiminnan harjoittaja ei suorittanut säännöllistä huoltoa, mutta poistanut sen eikä suorittanut tarkastusta ennen koneen käynnistämistä, mikä johti tämän onnettomuuden syntymiseen.
